小患者咳嗽被误吃4天降糖药 涉事社康医生及药房人员已停职

调查指系宝安海乐社康中心当事医生在系统中点选药品时出错,药房也未发现此错误

2017-12-08 08:45作者:邵枫来源:南方都市报编辑:谢烨挺
上月,深圳宝安一名5岁女孩因咳嗽到海乐社康中心看病,却因医生开错了药,误服了四天的降糖药。经宝安人民医院诊治观察后,女孩已恢复健康出院,仅关于“尿潜血阳性”一项家长与医院尚存争议。

医生诊断女童患急性支气管炎,处方里却有治糖尿病的药。

名称均含有“易”字的两款药物在电脑系统中相邻。

海乐社康新增的取药后核对提示。

被点名单位:

宝安区卫计局

76分 及格

介入速度:20

接家长投诉后,宝安卫计局联系家长、到医院调查的动作不慢,另外表态下周起开展督查,介入速度及态度均合格。

处理进度:20

目前,相关调查、处理均已告一段落,整改要求也已提出,期待宝安卫计局继续跟进鉴定结果,展开后续督查。

处理效果:18

目前患儿情况已经稳定,但家长心中仍然存在担忧,也是人之常情。究竟患儿为何在两家医院的检查结果相去甚远,还有待相关单位和鉴定结果给出更为清晰的解释。

南都评价:18

针对本次患儿误服药物事件,宝安卫计局介入及时,处理得当,也提出今后开展督查,防患于未然。但反过来说,这也折射出医疗机构的日常操作流程还有优化空间,卫计主管部门的日常监管工作和事故预防机制还可再行改善。

上月,深圳宝安一名5岁女孩因咳嗽到海乐社康中心看病,却因医生开错了药,误服了四天的降糖药。经宝安人民医院诊治观察后,女孩已恢复健康出院,仅关于“尿潜血阳性”一项家长与医院尚存争议。

据了解,医生是在系统中查找药名时,不慎错误点选了一治疗糖尿病的药物。目前,海乐社康中心涉事医生已被停职。相关负责人表示,将在今后加强取药环节提醒,并强化医生责任心,杜绝类似事件再发。

母亲自责未核对药品说明

市民赵女士向记者反映,最近她的5岁女儿小涵(化名)因为咳嗽,曾在11月14日来到家附近的海乐社康中心就诊。赵女士表示,当时一位夏医生诊断小涵为急性支气管炎,随后开了药。然而,女儿服药过了三四天,咳嗽还是没有太多好转,赵女士便在17日来到社康中心复诊。

据赵女士回忆,当时的值班医生听取情况后,建议赵女士换药再试。此时,赵女士仔细查看了之前医生开出的药品包装盒和说明书,却发现了不对劲的地方:女儿所服用的3份药物中,有一份“格列吡嗪控释片”并不对症支气管炎,而是治疗糖尿病的。

在“格列吡嗪控释片”的药盒上记者看到,该药为处方药,需凭医生处方使用,还提醒“防止儿童误取”。药品说明书则显示,它适用于“治疗2型糖尿病患者的高血糖及其相关症状”。

赵女士说,这明显是医生把药物开错了。这一份降糖药孩子“吃了四天,一天一片,跟大人的用量一样”。小涵的幼儿园老师也对赵女士提到过,孩子这几天上课时困倦、容易睡着,但当时赵女士并未多想。她对记者说,自己之前确实没有仔细核对药品说明,现在非常自责。

女儿是否因此导致“血尿”?

发现用药有误后,海乐社康中心主任马上将小涵送到了宝安人民医院。赵女士说,做过血常规、尿常规后,主治医生对自己提到过女儿有“血尿”的情况,随后女儿便开始住院观察。近一星期后小涵出院了,不过赵女士还是没有完全放心,又带着女儿来到香港大学深圳医院做了检查。

结果,新的检查结果又让赵女士蒙了:化验单上,女儿的尿检红细胞指数达到35.9,而参考标准值是1-18,超标接近最大值的两倍。看到这一结果,赵女士又马上为女儿在港大深圳医院挂了号,等待资深医生的进一步诊治。同时也对宝安人民医院的治疗、观察结果提出了质疑:从后来的检查结果看,女儿的尿检红细胞数量超标,那为什么还能称为“大小便正常”、医院为什么能够“放心”让女儿出院呢?

宝安人民医院儿科主任刘坚表示,对于患儿入院时检出的“尿潜血阳性”,尚无法认为其与误服降糖药有关,“引起尿潜血阳性的原因很多,最常见的是病毒感染,当然有些药物也可以导致异常”。此外,“尿潜血阳性”和“大小便正常”的说法并不矛盾:“大小便正常”是指肉眼观察大小便外观、排泄量等无异常,而尿潜血阳性、红细胞过多则是凭借仪器才能检测出来的情况,肉眼无法识别。实际上按照医院的检查结果,患儿出院时“尿潜血”一项的检测结果是“10+-”。

“加减号,一般我们不认为是病态。”他介绍,加减号即意味着结果介于阴性、阳性之间,“接近正常,可以说是‘可疑’,但由于没有达到阳性(纯加号),我们判断还是符合出院条件的。”刘坚说,这也是在现在不提倡过度医疗的背景下,主治医生观察患儿情况6天后得出的结论。对于赵女士在港大深圳医院的检查结果,刘坚表示,两家医院的检查方式可能存在不同,且患儿出院之后红细胞指标会否由于其他因素再变为阳性,也实在无法预料。

回应

宝安人民医院(集团)社管中心负责人:

药房也负有核对药品的责任

南都记者联系到宝安人民医院(集团)第一医院及其下属的海乐社康中心,医院社管中心负责人徐主任表示,社康医生为患儿开出了降糖药,经调查得知并不是因为对病情判断失误,而是在系统中点选药品时出了错。据了解,医生本应为患儿开出的药品是“氨溴特罗口服液(易坦静)”,当时医生便在系统中输入“易”字查找,而这次被误开的“格列吡嗪控释片(瑞易宁)”,名称也包含一个“易”字,因此也出现在查找结果中,医生由于疏忽而错选了后者。

徐主任介绍,按照规定,社康药房也负有核对药品无误的责任,但在当天,由于药房打印机不慎卡住了纸张,耽搁了一段时间,排队的患者很着急,药房便没有仔细注意药物是否对症、和患者年龄是否匹配。对此说法赵女士表示不认同。她说,当天自己排队时,并未听见有人说道“机器卡住”,排队也比较顺畅,自己到窗口就拿到了药品。

涉事社康中心、医院:

已向患者方面道歉 将新增提示拿药后核对

海乐社康中心负责人周主任受访时表示,对本次事件自己感到十分抱歉,给孩子和家长造成了很大困扰,涉事医生和自己都已向赵女士道歉。她也告诉记者,海乐社康中心今后将新增提示,请患者拿到药后再回头与医生核对一次,包括确认用法用量等。

宝安人民医院社管中心负责人表示,目前已经责成当事医生进行道歉、检讨,对相关医生及药房工作人员暂时停职并罚本月绩效,也取消了海乐社康中心本年度的评优资格。另外,医院也对下属所有社康中心通报了本次事件,要求增加开药后的核对环节,杜绝此类事件。

宝安区人民医院(集团)相关负责人对记者表示,今后集团将在技术方面进行提升,目前也有计划进行诊疗系统的研发升级,以促进诊疗系统的智能化,例如在医生开药时,系统可以作出基于药物风险、病症匹配、年龄匹配等方面的提醒,尽可能减少发生人为错误的机会。

表态

宝安区卫计局:

会跟进医疗鉴定结果 将督查社康执行情况

发现女儿被开错了药之后,赵女士也向宝安区卫计局反映了这一情况。就此宝安卫计局表示,11月18日早上接报后,区卫计局即责成相关科室及时调查处置,成立了处置工作小组到宝安人民医院调查。其间,工作人员也与患儿母亲保持联系,并为其解答疑虑。根据宝安卫计局的调查结果,11月14日患儿就诊时,当事医生诊断为支气管炎,拟开双扑伪麻分散片、复方鱼腥草冲剂、扑尔敏及氨溴特罗口服液口服处置,但在使用电脑选取处方药物时,误将氨溴特罗口服液点击到格列呲嗪控释片,当事医生及药房均未发现此错误,导致患儿离院后误服药物。

宝安卫计局介绍,其后宝安人民医院及时对患儿进行诊治,住院期间,涉事医生、社康中心主任、社管中心主任等多次来到医院看望患儿,最终患儿于11月22日出院。

有关涉事医务人员的处理,宝安卫计局表示,社康中心两名涉事医务人员目前已停职,并将扣发3个月的绩效工资。11月27日,医患双方同意委托深圳市医学会进行医疗损害技术鉴定,11月29日双方前往市医学会提交了委托书。宝安卫计局称,宝安人民医院将按照鉴定意见承担相应责任,也会参照鉴定结果对涉事医务工作人员作进一步处理。

宝安卫计局另外表示,当天接报后也已通知各医院社康中心,要求严格执行发药的相关要求,优化流程,在发放药物时严格核对相关信息,防止再次出现类似事件。同时,宝安卫计局从下周起,将对社康中心的执行情况进行督查。区卫计局表示,下一步将继续参与协助患儿诊治工作,赵女士在就诊中如果有需求也将努力协助。另外,也将及时与相关部门联系,跟进医疗鉴定进展情况,并根据鉴定结果及时处理。

要大力提倡“马上就办”的工作精神,讲求工作时效,提高办事效率,使少讲空话、狠抓落实在全市进一步形成风气、形成习惯、形成规矩。

———1991年2月20日,在福州市委工作会议上,习近平第一次向全市干部明确提出

评分体系

■介入速度 总分25

打分参考:尚未介入0分、受访后已介入10分、早已介入25分

■处理进度总分25打分参考:未有解决方案0-5分、正在制定解决方案6-10分、已有方案未执行11-15分、正在处理中16-24分、处理完毕25分

■处理效果总分25打分参考:现状无改善0-5分、结果待定6-10分、已解决11-20分、解决方式有参考意义21-25分

■南都评价总分25打分参考:全不满意0-5分、不满意但可以理解6-15分、满意16-25分

100分-80分 红榜 优

79分-60分

浅灰榜 及格

59分-41分

深灰榜 不及格

40分-0分 黑榜 劣

南都跟办:记者 邵枫

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